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【跟诊日记】

在临证中见真知，在病案中传薪火！

「跟诊日记」以案说医，深度剖析病案，还原诊疗思维，传承中医精髓，架起与读者沟通的桥梁 ！

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肝硬化腹水是肝硬化病程发展的重要标志，肝硬化患者一旦出现腹水，病死率非常高。腹水不仅是液体潴留，更引发全身代谢连锁反应，长期腹水可引发气滞血瘀加重肝纤维化，代谢紊乱‌、湿热瘀毒蓄积。从《黄帝内经》的“肝主筋，其华在爪”到后世医家对“肝郁化火”“肝血不足”的深刻阐述发现，中医始终贯穿着“整体观”与“动态平衡”的智慧。本期要讲的这个病案病机复杂，实属危重，但是中医治疗只用了2个月就逆转了病程。

下面，我们一起看看这起病案，大家一起来讨论讨论，另外，我亲拟的诊疗方案会放在文末提供给大家参考！

病案详情

64岁的老齐腹部膨隆如鼓，在家人的搀扶下缓缓步入诊室，他腹部臌胀的程度非常严重，询问得知他肚子胀了一年多，最近三个月更加厉害了。一年前他因腹胀确诊为乙肝肝硬化腹水，并胃底静脉曲张破裂出血，在进行脾切除术后腹水始终未消，西医治疗没有作用，坦言'随时可能再出血'。无助的他陷入绝望“治这个病积蓄都已经花光了，也没见好转，现在我这个身体连孙子都抱不动了”。除了腹胀，令老齐更加疑惑的是，虽能食欲还可以，但常感胃部隐痛，每日大便2-3次不成型，小便量也非常少，身体特别怕冷，即使夏季也要穿着外套。

【患者】齐某，男64岁【主诉】腹胀一年，加重三个月。

【现病史】患者自述一年前因腹胀经当地医院确诊为乙肝肝硬化腹水，并胃底静脉曲张破裂出血，手术行脾切除术，经治疗，腹水仍未消失，而且，随时有生命危险，遂寻求当地中医治疗。当地中医介绍到我处就诊，现纳尚可，尚且还能吃点饭，寐尚可，睡觉也还勉强，大便偏稀，伴乏力，怕冷，偶见胃痛，小便短少，内郁性格，也就是很郁闷的那一种。脉象沉滑而涩，关脉浮，而且还偶尔感觉到结代脉，舌淡胖水滑苔。

弟子诊疗及用药思路

该患者所患'臌胀'属重症，病机复杂，本虚标实兼见。其根本在于脾肾阳虚，表现为畏寒、便溏、舌淡胖等阳气衰微之象；标证为血瘀水停，见腹水如鼓、脉涩等气血瘀滞、三焦水道不利之征。长期情志抑郁所致的肝郁气结是重要诱因，加重了肝络瘀阻。故开方：

制附子15g、 生黄芪60g、炒白术30g  茯苓30g、桂枝12g、泽泻15g、醋鳖甲20g、丹参30g、三七粉6g、柴胡10g、香附12g、大腹皮15g、生姜皮10g、炙甘草6g。        

‌此方以真武汤合实脾饮为基础加减化裁，针对脾肾阳虚兼气滞血瘀型臌胀而设。制附子温肾阳以化气行水，生黄芪大补元气兼防气脱；炒白术、茯苓健脾渗湿，桂枝、泽泻通阳利水，共奏温阳健脾、化气行水之效；醋鳖甲软坚散结，丹参、三七活血化瘀，柴胡、香附疏肝解郁，兼顾肝络瘀阻及情志因素；大腹皮、生姜皮以增强利水，炙甘草调和诸药。全方温补脾肾、活血利水并举，契合'阳虚水停、血瘀气郁'之病机。

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本期张胜兵老师辨证施治

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诊断分析

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首先他性格内郁，有肝郁，根本不需要脉象，病这么久的人有几个心情好的！无论是他本身就是肝郁，还是后来肝郁，总之他肝郁，所以肝郁一定要感考虑进去。

关脉为什么浮？

如果左关脉浮，是为肝胆之气机壅滞，甚至上逆，横逆犯胃。右关脉浮，就是脾胃气机上逆，或者气机壅滞，会出现胃胀、腹胀，因为寸关尺所对应的脏腑都不相同。

为什么会出现结代脉？

因为他身体里面有瘀堵，有地方堵住了，气血运行不畅，所以会有结代。

脉象为什么沉？

因为是里证，以里证为主的。

为什么滑？

滑者如珠走盘，往来流利，是为水湿痰饮内停。

为什么有涩？

涩者为轻刀刮竹，往来坚涩，是为气滞血瘀或者气虚血瘀等等。

舌体淡胖水滑苔，很显然脾阳虚日久，水滑苔湿气困体，这样一看的话，他还有怕冷，大便偏稀，脾阳虚无疑。脾阳虚，在六经的角度看就是太阴病。在脏腑辨证的角度话，就是脾阳不足，就要补脾阳。

所以我们这样分解的话，最起码理中丸它是可以用的，但是他有肝郁，心情不好叹气，感觉自己生无可恋。那么肝郁加脾虚，从六经的角度来看的话，就是很明显的少阳太阴合病，就是肝郁的小柴胡汤，脾虚的脾阳虚的用理中丸，小柴胡汤和理中丸就是柴胡桂枝干姜汤的方义。只不过小柴胡汤没有桂枝，理中丸也没有桂枝，为什么要加桂枝？是因为桂枝可以温阳化气利水湿，所以柴胡桂枝干姜汤它就能够治疗肝郁脾虚。

肝郁可能会有火，脾虚是脾阳虚，你可以认为它是肝有火而脾有寒，在这个病人身上就体现得淋漓尽致。

大家学柴胡桂枝干姜汤这个经方，千万不要去按照条文的说法去刻舟求剑，你一定要懂医理，灵活运用。在病人这么多的临床表现当中。你要敏锐地发现，他就是柴胡桂枝干姜汤证。

另外小便短，又不多，叫小便不利。小便不利，水湿内停，岂不是太阳蓄水证，膀胱气化不利吗？所以，从六经的角度来，我们可以诊断为少阳太阴合病并太阳蓄水证。

辩证开方

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综上所述：中医诊断为臌胀，证型为少阳太阴合病并太阳蓄水，应以和解少阳，温太阴，气化膀胱为治则。方子就是少阳太阴合病的柴胡桂枝干姜汤，以及太阳蓄水的五苓散，另外他这个病本来是由乙肝转过来的，我们再合张胜兵所创之乙肝转阴秘方，三个方子合在一起加减，这就是我对他的首次诊断的全过程。

既然是加减，肯定就不一定是原方。来，我们看一下加减之后的方子是什么：

柴胡25克、黄芩10克、法夏15克、党参10克、干姜10克、桂枝10克、茯苓15克、泽泻20克、炒白术15克、猪苓15克、炙甘草10克、茵陈15克、鸡骨草15克、蛇舌草15克、半支莲15克、田基黄15克、丹参30克、红花10克、当归10克、赤芍10克、山慈菇15克、金钱草30克、车前草30克、川楝子10克、元胡10。七剂水煎服，日三次。另配定制中药药丸一付。

方药解析

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以上药方一味止血的药都没有，反倒还有活血化瘀的药。这里的活血化瘀药和山慈菇在这个地方是用来软坚的，你可以理解为将硬化的肝把它变软。如果你从中医的思维去理解，那么就是活血化瘀，来养肝柔肝。

有人说他乏力，你要不要用黄芪、人参

之类的？他重度贫血要不要加阿胶？千万不要被西医思维牵着走。他重度贫血跟我们中医的血虚能够划等号吗？肯定不能。再者我们用的是经方思路的话，一些时方的思维我们可以掺杂，但是你用经方思路就以经方思路为主。

如果用时方，我们该怎么辨证加减给方？

首先不管你用经方还是时方，它中医诊断的名字都叫臌胀。证型，刚才我已经讲过了，用六经的角度，叫少阳太阴合病并太阳蓄水，那么如果说用脏腑辨证的角度，就是肝郁气滞，脾阳不足，寒湿困体。治则，疏肝解郁，活血化瘀，温补脾阳，化湿利水。

怎么给方？给方柴胡疏肝散合附子理中丸合实脾饮加减。但是加减之后的方子和柴胡桂枝干姜汤、五苓散和乙肝转阴秘方大同小异，差不太多。

只懂脏腑辨证开时方的人，现在明白了吧，就这么开，就这么辨证。只懂开经方的人，那么也明白了吧？如果时方、经方融汇贯通，左右逢源，那么你将可以揉合它们的优点于一身，无往而不利。所以，希望大家好好学习，经方、时方，方方治病；大方、小方，方方救人。

我们学中医的目的不是为了分门派，抢山头，是为了为老百姓解除病痛。能够解决问题的医学就是好医学，大家各有所长，共同为老百姓的健康服务，所以都要学习。

那么每周复诊一次，就这样经过了20多次复诊，我就不一一地说的那么详细了，因为大的思路大家已经知道了。

后面的方子当中，我加了软坚散结的鳖甲，养阴的龟板，软坚散结的牡蛎，养阴柔肝的枸杞，其间也加过阿胶，大腹皮，也加过吴茱萸汤。

总之，加加减减，直到9、10月份的时候，只花了两个疗程六个月的时间，第二个疗程还没有搞完的时候，他觉得好得不得了，去医院做了一个复查，发现腹水没了，肝硬化已经不存在了，西医认为不可逆的肝硬化可逆了，做B超的医生当场愕然，你这是怎么做到的？他说我吃了中药，做检查的西医说不可能！

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后记：  

臌胀之证，历来为医门难症。今观此案，患者术后腹水迁延，兼见阳虚肝郁之候，实属危重。 现在的医生看病，常常只盯着化验单上的数字，却忽略了人体气血运行的根本规律。其实中医最厉害的地方，就是懂得调节身体的阴阳平衡，理顺气血的运行。我经常遇到一些西医没办法的疑难杂症，通过中医的辨证论治，反而能取得不错的效果。这不是中医有多神奇，而是老祖宗几千年来积累的治病智慧在发挥作用。

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